Ревмокардит – одно из самых частых осложнений ревматической лихорадки. Как утверждают доктора, он возникает у 90 – 95% пациентов с подобным диагнозом. Заболевание протекает тяжело, в отличие от других форм кардитов поражает все слои мышечной ткани сердца, включая внутренний эндокард и внешнюю оболочку перикард.
Ревмокардит
Симптомы и лечение патологии представляют особую сложность у людей с приобретенными и врожденными пороками клапанного аппарата, так как именно у этой категории пациентов многократно возрастает риск рецидива. Но даже и при отсутствии в анамнезе заболеваний сердечно – сосудистой системы требуется многолетняя профилактика возобновления воспалительного процесса.
Причины заболевания
Все без исключения специалисты сходятся во мнении, что ревмокардит, как и ревматическая лихорадка, является следствием перенесенной стрептококковой инфекции верхних дыхательных путей. Ярким и, кстати, самым распространенным примером может служить ангина. Дело в том, что β-гемолитический стрептококк в той или иной степени оказывает влияние на все системы. Попадая в организм, эта бактерия начинает активно выделять токсины. Самыми значимыми в патогенезе основных симптомов ревмокардита являются стрептолизин–О, стрептолизин–S, эритрогенный токсин.
Покрывающая микроорганизмы капсула состоит из комплекса белков, в частности, М-протеина, пептидогликана и других. Она притягивает к себе воду и, грубо говоря, создает защитную оболочку, которая делает бактерию невидимой для иммунных клеток организма. Но действие экзотоксинов стрептококка продолжается. Активируются Т-лимфоциты, начинается синтез специфических антител. В результате длительного воздействия этого патогена развивается аутоиммунная реакция.
Иными словами, иммунная система перестает дифференцировать «свои» клетки от «чужих». И если ревмокардит возникает как следствие инфекционного процесса, само заболевание относят именно к аутоиммунным поражениям сердца, а не к бактериальным. Соответственно кардинально отличается и схема терапии, поэтому на раннем этапе патологии огромное значение имеет правильно поставленный диагноз. Однако, чтобы появились симптомы ревмокардита, одного стрептококка недостаточно.
Считают, что эта бактерия лишь провоцирует начало воспалительного процесса. А основную роль играет наследственная предрасположенность к подобной неадекватной реакции иммунной системы. Предрасполагающим фактором является возраст. Более типична манифестация ревмокардита у детей 5 – 6 лет возраста и молодых людей в 18 – 25 лет.
Значение также имеет раннее выявление и адекватное лечение стрептококковой инфекции. Хотя нет никакой гарантии, что ревмокардит не проявится даже при соблюдении всех рекомендаций врача относительно терапии тонзиллита или фарингита в активной фазе. Кроме того, о предрасположенности к аутоиммунным заболеваниям говорит выраженная аллергическая реакция. Также ревмокардит чаще диагностируют у людей, подверженных ОРВИ с продолжительным вялым течением.
Клиническая картина
Ревмокардит – это заболевание, протекающее без особых клинических проявлений. Заподозрить подобное поражение сердца можно, если спустя 2 – 2,5 недели после того, как ребенок перенес активную фазу стрептококковой инфекции, сохраняется недомогание, вялость, постоянная сонливость. Также возможны проявления общей интоксикации, ухудшение аппетита. Одним из важных для диагностики признаков является повышение температуры тела до субфебрильных значений, обычно процесс начинается с 37,2 – 37,5° и постепенно доходит до 38°.
Именно на фоне активной фазы лихорадки ревмокардит проявляется в виде нарушения сердечного ритма. Обычно ребенка беспокоит тахикардия, которая сопровождается одышкой либо вынужденным глубоким вдохом. Гораздо реже отмечают брадикардию (физиологически это связано с нарушением работы синусного узла проводящей системы). Нередко ревмокардит сердца протекает с поражением суставов.
В большинстве случаев патологический процесс захватывает крупные коленные, голеностопные, локтевые суставы. Пациенты жалуются на утреннюю скованность, припухлость и болезненность, покраснение и гипертермию кожи. В некоторых случаях возникает дискомфорт и ощущение тяжести за грудиной. Специфические признаки подобного аутоиммунного поражения сердца может определить только специалист во время проведения аускультации.
Особенности классификации заболевания
Как уже упоминалось выше, поражение сердца при ревмокардите может затрагивать различные слои мышечной ткани. Поэтому в зависимости от локализации патогенного очага выделяют эндокардит (его также называют вальвулитом), миокардит (при аутоиммунном процессе обычно не протекает изолированно, а сочетается с эндокардитом) и перикардит. Для каждой из этих разновидностей патологии характерны свои диагностические признаки, хотя лечение особо не отличается. Кроме того, заболевание может быть первичным или вторичным.
Первичный ревмокардит – первое проявление подобной аутоиммунной патологии. В большинстве случаев он затрагивает митральный клапан и для трети пациентов заканчивается приобретенным пороком сердца. Вторичный или возвратный ревмокардит – это повторный эпизод патологии. Обычно возникает на фоне хронической стрептококковой инфекции, чаще всего – тонзиллита (именно по этому в качестве профилактики рецидива рекомендуют удалить гланды). По клиническому течению выделяют легкую, среднюю и тяжелую степень заболевания.
Методы диагностика
Диагностика ревмокардита базируется не только на результатах выявления специфических шумов при аускультации. Большое значение играет ультразвуковое обследование. Обращают внимание на изменение структуры створок митрального или аортального клапана, иногда увеличен размер сердца. Электрокардиограмма выявляет нарушения ритма сокращений. Дополнительно назначают анализы крови на:
- С-реактивный белок;
- ревмопробы (с обязательным определением сиаловых кислот, ревматоидного фактора, гликопротеидов);
- общий IgE;
- СОЭ и другие стандартные клинические показатели;
- уровень антистреплолизина-0.
Обязательными являются исследования для выявления специфических маркеров аутоиммунных поражений. К ним относят определение титра антинуклеарных антител к двуспиральной ДНК (ANA-Screen, существует несколько методик определения, что следует учитывать при анализе полученного результата), уровня циркулирующих иммунных комплексов. Дополнительно врач может назначить анализы на отдельные интерлейкины и другие факторы, необходимые для дифференциальной диагностики и прогноза осложнений ревмокардита. Для исключения других заболевания возможны дополнительные обследования. Это рентгенография органов грудной клетки, УЗИ печени, почек и селезенки. К обязательным клиническим исследованиям относят анализ мочи и кала на паразитарные инвазии, определение биохимических показателей крови.
Принципы терапии заболевания
Лечение ревмокардита комплексное и достаточно продолжительное (до 3 месяцев). Основу терапии составляют антибактериальные и противовоспалительные средства. Иногда для устранения симптомов дополнительно назначают препараты для коррекции нарушений со стороны сердца – ингибиторы АПФ, ангиопротекторы. При симптомах выраженной сердечной недостаточности на фоне клапанного порока показаны сердечные гликозиды.
Но прежде всего для лечения ревмокардита необходимо применение антибиотиков. Препаратом первой очереди является бензилпенициллина натриевая соль. Суточная дозировка зависит от возраста и массы тела пациента. В среднем она составляет от 1,5 до 4 млн. ЕД. Это количество делят на четыре приема и вводят внутримышечно.
При резистентности к антибактериальным средствам пенициллинового ряда, назначают препараты других групп. Это Линкомицин по 500 мг 3 – 4 раза в сутки либо Клиндамицин по 150 – 400 мг четыре раза в день. В некоторых случаях эти медикаменты можно заменить Эритромицином, Азитромицином, Ровамицином, Кларитромицином. Параллельно с антибиотиками для лечения ревмокардита обязательно применение противовоспалительных средств.
Начинают с НПВС (Мовалис, Олфен, Диклофенак) в форме таблеток или внутримышечных инъекций. При отсутствии эффекта переходят на гормональную терапию. «Золотым стандартом» является Преднизолон. Дозировка подбирается строго индивидуально, но обычно не превышает 1 мг на килограмм веса. В последнее время при лечении ревмокардита Преднизолон стали заменять Метипредом.
Важно учитывать, что отмену глюкокортикоидов производят очень медленно для предотвращения осложнений со стороны надпочечников. Снижение дозы начинают сразу после нормализации температуры. Дополнительно прописывают средства для стимуляции периферического кровотока, витамины группы В. При необходимости показаны легкие седативные препараты.
Ревматизм http://vitapower.ru/index.php/human-health/697-revmatizm.
Ревматизм http://vitapower.ru/index.php/human-health/697-revmatizm.
Возможные осложнения и профилактика
Доктора подчеркивают, что единичные случаи аутоиммунного поражения сердца – очень большая редкость. Чаще всего болезнь носит хронический рецидивирующий характер. Для профилактики возвратного ревмокардита показаны постоянные уколы бензилпенициллина натриевой соли. Сначала инъекции делают постоянно, каждые три недели. После нормализации состояния повторяют курс по показаниям.
Также доктора настоятельно рекомендуют сделать бакпосев из зева. При выявлении стрептококка нужно обязательно провести тонзилэктомию. Устранение очага хронической инфекции сведет к минимуму риск рецидива. Важна правильная диета. В рационе должны преобладать:
- крупы;
- овощи;
- фрукты.
Сдобу лучше заменить хлебом из цельных злаков с отрубями. Профилактика ревмокардита также в обязательном порядке включает физическую активность, кардиотренировки. Самым опасным и, к сожалению, частым последствием заболевания служит приобретенный порок сердца. Подобный диагноз иногда является показанием к постоянному приему лекарственных препаратов. Повторная ревматическая атака на сердце может привести к необратимому нарушению структуры клапанного аппарата. В таком случае кардиологи рекомендуют хирургическое вмешательство.
