Задать вопрос Отвечаем на ваши вопросы по глазам

Что нужно знать про нестабильную стенокардию

Стенокардию нельзя в полной мере назвать заболеванием, подобное состояние называют клиническим синдромом, проявляющегося в виде ощущения стеснения и сдавливания за диафрагмой и сильной резкой болью в области грудины. Нестабильная стенокардия занимает промежуточное место между стабильной формой этой патологии и инфарктом миокарда.

Нестабильная стенокардия

Нестабильная стенокардия

Подобное состояние характеризуется проявлениями острого кислородного голодания сердечной мышцы, что отражается в виде специфических изменений на электрокардиограмме. В соответствии с принципами международной классификации синдрому присвоен код по МКБ I 20.0. Симптомы и лечение патологии во многом зависят от состояния больного, терапию можно проводить как в условиях стационара, так и амбулаторно.

Особенности классификации синдрома

Нужно отметить, что на сегодняшний день вопрос классификации нестабильной стенокардии остается открытым. Ведь само понятие, как и основы концепции патогенеза и клинической физиологии этого синдрома были заложены сравнительно недавно, в середине прошлого века. И только в 1979г. эксперты всемирной организации здравоохранения ввели этот термин в кардиологическую практику с оговоркой, что при постановке диагноза следует учитывать конкретную форму нестабильной стенокардии. К ним относят впервые возникший синдром на фоне стабильного течения заболевания, прогрессирующее развитие симптомов и спонтанную стенокардию. Некоторые специалисты дополняют этот список ранней постинфарктной стенокардией, развившейся в период от 48 часов до 4 недель с момента диагностирования инфаркта миокарда.

Но практикующие кардиологи более удобной считают классификацию синдрома, основанную на выраженности клинических проявлений и степени риска от внезапной сердечной смерти. Подобное разделение типов заболевания было предложено в начале 1990-х гг. Так, различают три класса тяжести нестабильной стенокардии, причем к ним добавляют буквы, обозначающие клинические синдромы (А – вторичная, В – первичная и С – постинфарктная). Это:

  • I класс. Недавнее начало тяжелой или прогрессирующей стенокардии, в покое признаков синдрома нет
  • II класс. Стенокардия покоя подострая, симптомы появляются в течение предыдущих 30 дней, но не на протяжении последних 48 часов.
  • III класс. Стенокардия покоя острая, ее клинические признаки присутствуют последние двое суток.

Другая классификация синдрома предусматривает также деление заболевания на классы, но в данном случае учитывается риск ближайшей смерти и острого инфаркта миокарда. Так, для первого характерна высокая вероятность осложнений. Нестабильная стенокардия протекает на фоне приступа острых болей длительностью больше 20 минут, связанного с ишемическим состоянием отека легких, гипотонии, нарастающей недостаточности митрального клапана. Также выслушиваются застойные хрипы в легких. Для второго класса нестабильной стенокардии (промежуточного риска) типичны такие проявления:

  • приступ болей продолжался более 20 минут, но на момент осмотра его удалось купировать;
  • снять симптомы обострения синдрома можно при помощи нитроглицерина;
  • болевые импульсы появляются в ночное время;
  • возраст пациента старше 65 лет;
  • характерные изменения зубца Т, Q, сегмента ST.

Стенокардию напряжения третьего класса относят к группе низкого риска. Пациент жалуется на усиление продолжительности, частоты и тяжести приступов. Также снижается выносливость при физической нагрузке. На кардиограмме доктора не отмечают каких-либо специфических изменений. Поэтому дифференциальную диагностику проводят с использованием других методик обследования больного и данных анамнеза.

Патогенез и основные причины развития патологии

В подавляющем большинстве случаев нестабильная стенокардия – это результат атеросклеротического поражения коронарных артерий. Не последнюю роль в возникновении синдрома играют стенозы, тромбозы и воспалительные процессы в стенках кровеносных сосудов. Дело в том, что пристеночные тромбы и атеросклеротические бляшки имеют довольно сложную структуру. Их распад становится причиной развития множественных микроэмболий и микронекрозов миокарда, желудочковых аритмий. По большому счету исход нестабильной стенокардии предсказать невозможно – все зависит от дальнейшего «поведения» тромба.

Почти у 98% больных стенозирован один коронарный сосуд, в половине случаев отмечают двустороннее поражение, а в 10% — все три сосуда. Причем наиболее часто патология затрагивает левую переднюю нисходящую ветвь (до 80%), огибающую ветвь (до 70%) и крайне редко – ствол левой коронарной артерии. Сосуд, расположенный справа поражается приблизительно в 78% случаев. Но нужно подчеркнуть, что у 3 – 5% пациентов в результате коронарографии не выявляют никаких изменений.

Внутренний эндотелий сосудистой стенки в норме синтезирует простациклин, который препятствует процессам агрегации тромбоцитов. В результате атеросклероза продукция этого компонента резко падает, что приводит к нарушению равновесия. При разрушении тромбоцитов в большой концентрации высвобождаются тромбоксан, серотонин, гистамин, катехоламины и простагландины. Они и вызывают спазм коронарных артерий.

Общие расстройства обменных процессов приводят к изменению биохимического состава крови. Повышается уровень липидов, энзимов, продуктов перекисного окисления. Это служит дополнительным фактором развития ишемии миокарда и воспаления стенки сосудов. Кроме того, изменяются и реологические свойства крови, повышается ее вязкость, что служит дополнительным фактором риска осложнений.

Клиническая картина

Впервые возникшая стенокардия имеет различные варианты течения. У части больных она переходит в стабильную форму синдрома, у других – самостоятельно прекращается. Но у многих подобное заболевания принимает быстро прогрессирующее течение и соответствует всем критериям диагноза нестабильной стенокардии. К ее клиническим признакам относят:

  • учащение приступов в ответ на легко переносимые ранее физические нагрузки;
  • симптомы имеют четкую тенденцию у ухудшению и увеличению продолжительности (до 20 минут);
  • плохая переносимость бега, подъема по лестнице, а в тяжелых случаях и быстрой ходьбы;
  • появление приступов даже в состоянии покоя;
  • снижение эффекта от применения нитроглицерина;
  • боль возникает не только за грудиной но и отдает в левую руку или лопатку.

Одышка, внезапная потеря сознания не вполне типичны для клиники нестабильной стенокардии. Но их появление свидетельствует о высоком риске внезапной сердечной смерти или инфаркта миокарда. Но основным симптомом заболевания служит появление очень сильных болей в груди. По этой причине в народе данный синдром получил название грудной жабы.

Методы диагностики нестабильной стенокардии

Обычный осмотр больного и аускультация сердца как правило не выявляет никаких специфичных критериев нестабильной стенокардии. Только у некоторых пациентов выслушивается четвертый тон, свидетельствующий об усиленном сокращении предсердий. На фоне болевого приступа может возникать поздний транзиторный систолический шум. Поэтому основное значение в диагностике нестабильной стенокардии имеют различные лабораторные и инструментальные исследования. Это:

  1. Электрокардиограмма (ЭКГ), на которой четко отслеживаются изменения в желудочковом комплексе, они могут сохраняться до нескольких суток. Это свидетельствует о кислородном голодании миокарда. Наиболее показательна ЭКГ, снятая на фоне приступа нестабильной стенокардии. Считается, что локализация нарушений отражает положение пристеночного тромба или атеросклеротической бляшки;
  2. Суточный мониторинг ЭКГ по методике Холтера, подобное обследование позволяет четко оценить ритм сокращения сердца, выявить эпизоды ишемии миокарда. Эту же технику используют и для оценки проводимого лечения и определения дальнейшего прогноза течения заболевания;
  3. Выяление концентрации некоторых ферментов в крови. Определяют активность креатинфосфокиназы (КФК), аспартатаминотрансферазы (АсАТ), лактатдегидрогеназы (ЛДГ), уровень миоглобина в сыворотке по методу ИФА. По их содержанию можно оценить степень кислородного голодания мышечной ткани сердца.
  4. Эхокардиография. УЗИ сердца делают в дополнение к стандартной ЭКГ. Появление затемнения свидетельствует о формировании участков некроза.
  5. Радионуклидное обследование с использованием рентгеноконстрастных лекарственных препаратов. К подобным методом относят сцинтиграфию и ангиографию. Меченые изотопы распространяются по кровеносным сосудам сердца и тканям миокарда, этот процесс отслеживают при помощи обычного рентгена или томографии.

Дополнительно проводят исследования для выявления нарушений липидного обмена. В определении прогноза заболевания большое значение имеет анализ на свертывание крови (коагулограмма). В остром периоде нестабильной стенокардии оценивают степень насыщения крови кислородом. Для этого использую специальный, постоянно снимающий показания датчик, который подключают к телу больного на все время пребывания в стационаре.

Критерии выбора тактики терапии

Симптомы и лечение нестабильной стенокардии определяются тяжестью состояния больного. Иногда вполне возможно плановое обследование пациента, назначение препаратов, которые могут применяться в домашних условиях. Но некоторые клинические признаки чрезвычайно опасны серьезными осложнениями вплоть до летального исхода, что требует срочной госпитализации. Это:

  • больше пяти приступов в сутки;
  • наличие стенокардии покоя;
  • выраженные изменения на ЭКГ, свидетельствующие о тяжелой степени ишемической болезни сердца;
  • подъем кардиоспецифических ферментов крови, особо опасно повторное увеличение их активности.

Наиболее тяжело пациенты переносят состояние коронарной, миокардиальной и гемодинамической недостаточности. Именно в это время осложнения возникают у 80% больных, страдающих в том числе от впервые возникшей нестабильной стенокардии. Продолжительность этого периода различна и зависит от сопутствующих патологий и тяжести ишемической болезни. В среднем угрожающее для жизни состояние может длиться от 1 до 3 недель.

Принципы медикаментозной терапии нестабильной стенокардии

В настоящее время большинство кардиологов считают, что нестабильная стенокардия требует неотложной медицинской помощи с обязательной госпитализацией больного в отделение интенсивной терапии. Таким образом обеспечивается постоянный контроль показателей ЭКГ, ограничивается физическая нагрузка, так как показан строгий постельный режим. Обязательным является устранение стрессовых факторов, с этой целью назначают седативные препараты и транквилизаторы.

Если пациент предъявляет жалобы на постоянные боли в области грудины, начинают максимально часто давать таблетки Нитроглицерина (каждые 15 – 30 минут). В тяжелых случаях показано внутривенное введение этого лекарства. При этом следят, чтобы артериальное давление не падало ниже, чем на 10% от нормального для пациента. При развитии толерантности к нитратам Нитроглицерин заменяют похожими по действию средствами с молсидомином, к которым относится:

  • Диласидин;
  • Корватон.

Основу дальнейшего лечения нестабильной стенокардии и ишемической болезни сердца составляют антагонисты кальция (Верапамил, Дилтиазем). Такие рекомендации основаны на способности этих препаратов угнетать агрегацию тромбоцитов – основной фактор патогенеза синдрома. В некоторых случаях показано применение бета-адреноблокаторов в сочетании с нитратами. Обычно предпочтение отдают Пропранололу, но прием препарата начинают под строгим медицинским контролем, так как в отличие от других лекарственных средств, они могут усилить симптомы спазма коронарных артерий.

Доктора подчеркивают, что около 12% больных нуждаются в комбинации всех групп антиангинальных медикаментов. В такой ситуации назначают и антагонисты кальция, и бета-адреноблокаторы, и нитраты. По результатам коагулограммы для предотвращения тромбозов лечение дополняют антиагрегантами (Гепарином в стационаре или Аспирином на длительный срок в домашних условиях). В последние годы было доказано, что прием антиоксидантов улучшает прогноз нестабильной стенокардии, поэтому схему терапии часто дополняют альфа-токоферолом.

Физиотерапевтические и хирургические методы лечения синдрома

К формам нестабильной стенокардии относится и острый коронарный синдром, купировать который крайне важно для сохранения жизни больного. Поэтому при отсутствии эффекта от терапии проводят гемосорбцию и плазмаферез. Основной целью подобного лечения является коррекция реологических свойств крови, восстановление нормального уровня липидов. Кроме того, во время процедуры из организма выводят токсины, возникшие вследствие кислородного голодания миокарда. Обычно достаточно от 3 до 5 сеансов с интервалом в неделю.

Современное лечение нестабильной стенокардии не обходится без использования методов квантовой терапии. Это ультрафиолетовое и лазерное облучение крови. В результате снижается вязкость крови, активизируется система фибринолиза, угнетается агрегация тромбоцитов и эритроцитов. Под воздействием излучения происходит уменьшение концентрации атерогенных липидов, возрастает антиоксидантная активность крови. В результате всех этих процессов усиливается чувствительность рецепторов клеток к нитратам.

Основным методом хирургического лечения нестабильной стенокардии является аортокоронарное шунтирование. Его проводят в экстренном порядке, если частота и интенсивности приступов не уменьшается на протяжении 48 часов, несмотря на медикаментозную терапию. В некоторых случаях хирурги делают транслюминальную коронарную ангиопластику. Но противопоказанием к подобной операции является выраженные стеноз артерий.

Общие рекомендации

Угрозу возникновения инфаркта миокарда и внезапной сердечной смерти снимают, когда частота приступов нестабильной стенокардии снижается как минимум на 25%. Пациента выписывают после стабилизации гемодинамики, отсутствия симптомов аритмий на ЭКГ. Дополнительным критерием служит восстановление нормального уровня КФК и других ферментов. Физические нагрузки возможны только после полной стабилизации состояния пациента.

Этиология нестабильной формы стенокардии тесно связана с атеросклерозом. Поэтому решающее значение в профилактике приступов играет правильная диета. Рекомендуют строгий рацион с ограничением жирной и жареной пищи, кофеинсодержащих напитков, алкоголя. В течение первых 6 – 8 недель после выписки из стационара показаны физические нагрузки, но без увеличения интенсивности. Затем комплекс упражнений постепенно усложняют, но этот процесс должен происходить под контролем опытного специалиста по ЛФК.

Знать, что такое нестабильная стенокардия важно каждому человеку с диагностированной ранее ишемической болезнью сердца. В этом случае можно вовремя распознать симптомы патологии и обратиться к врачу. Раннее начало терапии значительно повышает вероятность благоприятного исхода. А проведенная вне фазы обострения операция способна полностью восстановить нормальное снабжение миокарда кислородом.

Комментировать