Задать вопрос Отвечаем на ваши вопросы по глазам

Алгоритм действий при митральном стенозе

Митральный стеноз (код по МКБ десятой редакции I05.0 или I05.2 в сочетании с недостаточностью) относят к приобретенным порокам клапанной структуры сердца, при котором уменьшается площадь митрального отверстия. Подобное состояние диагностируют приблизительно у 1% населения, причем чаще оно встречается у женщин.

Митральный стеноз клапана

Митральный стеноз клапана

Поражение может затрагивать все составляющие элементы митрального клапана: непосредственно тела створок, комиссуры (места пересечения створок клапанов) и хорды (сухожилия, приводящие створки в движение). Болезнь не поддается медикаментозной терапии, применение лекарственных препаратов только незначительно компенсирует нарушенную гемодинамику и на время устраняет симптомы. Радикальным способом исправить ситуацию способно лишь хирургическое лечение митрального стеноза.

Физиологические изменения

В норме размер свободного пространства при раскрытии створок клапана, разграничивающего левое предсердие от желудочка, колеблется в пределах от 4 до 6 см2. Даже его сужение в два раза не вызывает существенных отклонений гемодинамики, так как подобные изменения компенсируются аортальным клапаном. Но дальнейшее прогрессирование болезни способствует тому, что для выталкивания крови из левого предсердия нужен более сильный градиент напряжения. В итоге давление нарастает не только в сердце, но и в сосудистой сети органов дыхания, что лежит в основе начала легочной гипертонии.

Внутренняя нагрузка на левое предсердие в спокойном состоянии достигает 20 мм.рт.ст., а во время занятий спортом (а впоследствии и при быстрой ходьбе или подъеме по лестнице) эта цифра увеличивается до 35 мм.рт.ст. Нормальным является значение до 5 – 7 мм.рт.ст. Рост давления сверх 45 мм.рт.ст. может вызвать отек легких. Кровенаполнение левого предсердия возрастает до 100 – 200 мл (при норме в 50 – 60 мл), а в критических случаях и до 1000 мл.

Сначала давление повышается только на фоне физической активности, когда объем «перекачиваемой» через сердце крови возрастает, и возвращается к физиологическим цифрам в покое. Со временем компенсаторные механизмы ослабевают, и симптомы легочной гипертензии проявляются все чаще. Вскоре подобное состояние приобретает постоянный, хронический характер. Как говорилось выше, митральный стеноз последней степени способен спровоцировать отек легких.

Прогрессирование патологии

При стенозе митрального отверстия возрастает нагрузка на мелкие сосуды легких. Это вызывает рефлекторное напряжение гладкой мускулатуры находящихся там же артериол. В итоге диастолическое напряжение в малом круге кровотока может в несколько раз превосходить физиологические показатели давления. В данной ситуации возрастает нагрузка и на правый желудочек. Подобные изменения гемодинамики при митральном стенозе приведут к разрастанию его мышечной ткани и сердечной недостаточности.

На начальных стадиях болезни организм «подключает» компенсаторные механизмы, которые в той или иной степени восстанавливают нарушенное равновесие, устраняя причины недуга. У некоторых пациентов подобная ситуация может сохраняться до конца жизни, потому симптоматическая картина патологии не будет выраженной и лечение не понадобиться. Но иногда нагрузка попросту оказывается чрезмерной. Правый желудочек начинает расширяться, что означает наступление декоменсации, эта фаза совпадает с ухудшением состояния больного. Давление в малом круге кровотока снижается, это приводит к выбросу крови в венозную систему, что вызывает серьезные осложнения со стороны всех органов и может даже закончиться смертельным исходом.

Причины развития заболевания

Что касается причины митрального стеноза, основной на сегодняшний день считают ревматический кардит. Это последствие ревматизма – поражения хрящевой ткани воспалительного характера, которое очень часто дает осложнения на сердце. Именно поэтому пациенты с таким диагнозом должны регулярно обследоваться у кардиолога. Также митральный стеноз могут вызвать:

  • атеросклероз, обычно поражает не только митральный, но и аортальный клапан, развивается у пожилых людей, в медицине даже существует термин старческий (или сенильный) стеноз, причем он часто сочетается клапанной недостаточностью различной степени выраженности;
  • инфекционный эндокардит, иногда возникает как вторичное заболевание на фоне ревматического кардита, возбудителями патологии являются стафилококки, стрептококки, энтерококки, реже – грибковая флора, но доктора отмечают, что на фоне инфекционного поражения эндокарда обычно развивается аортальная клапанная недостаточность, митральную диагностируют нечасто;
  • аутоиммунные поражения соединительной ткани;
  • амилоидоз и мукополисахаридоз;
  • опухоли левого предвердия.

Приблизительно у половины больных доктора отмечают развитие изолированного митрального стеноза. У остальных подобные изменения сочетаются с признаками недостаточности и другими пороками клапанного аппарата сердца. Иногда в результате тяжелых нарушений минерального обмена в организме накапливается избыточное количество кальция. По пока не установленным причинам это вызывает кальциноз и сужение отверстия в митральной перегородке.

Течение и классификация заболевания

В клинике стеноза митрального клапана выделяют несколько периодов. Начальный переносится легче всего, так как поражение полностью компенсируется левым предсердием. Нарушений гемодинамики в малом круге кровообращения нет. Но при аускультации и инструментальном обследовании кардиолог отмечает определенные изменения.

На II этапе митрального стеноза развивается легочная гипертония, в патологический процесс вовлекается правый желудочек, постепенно его мышечная стенка утолщается. Клинические признаки ярко выражены, состояние пациента имеет тенденцию к ухудшению. Третий период митрального стеноза сопровождается застоем во всей кровеносной системе. Нарастают дистрофические изменения клапанов, высок риск возникновения отека легких.

Митральный стеноз. Гемодинамика при пороках сердца. - "Просто о сложном" -
Митральный стеноз (гемодинамика, диагностика) © mitral stenosis
Стеноз митрального клапана

Еще одна классификация данного заболевания подразумевает деление его течения на несколько стадий. На первой симптомов практически нет, поражение клапана компенсировано в полной мере. На втором этапе нарушения гемодинамики появляются на фоне физического напряжения.

Третья стадия характеризуется выраженными изменениями в малом круге кровообращения и начальными проявлениями застоя крови в большом. На четвертом этапе патофизиологические изменения продолжают нарастать. Нарушения гемодинамики полностью охватывают большой круг кровообращения. На пятом велик риск смерти больного от сердечной недостаточности или отека легких.

В зависимости от анатомических изменений митрального клапана выделяют четыре стадии заболевания. На первой работоспособность и активность пациента практически не ограничена, площадь отверстия в перегородке не меньше 2,5 см2. На второй появляются первые симптомы стеноза, размер отверстия 1,3 – 1,6 см2. Третья степень патологии сопровождается ограничением подвижности человека, площадь отверстия в митральном клапане – 0,6 – 1,1 см2 . Четвертая характеризуется выраженными клиническими проявлениями, пациент может находиться лишь в положении лежа либо сидя, кровь проходит через пространство в 0,4 – 0,9 см2.

Симптоматическая картина патологии

Первые симптомы стеноза митрального клапана вызваны нарушениями гемодинамики в малом круге кровообращения и ростом давления в левом предсердии. Основной клинический признак заболевания – одышка. Сначала она возникает только при занятиях спортом, на фоне лихорадки при инфекционных либо вирусных заболеваниях, беременности, в стрессовых ситуациях. По мере прогрессирования патологии отмечают появление таких признаков:

  • повышенная утомляемость;
  • мышечная слабость;
  • сухой кашель;
  • приступы удушья (их также называют сердечной астмой);
  • затрудненное дыхание в положении лежа;
  • нарушения сердечного ритма (тахикардия, экстрасистолия, фибрилляция предсердий);
  • боли в области сердца отличаются от импульсов при стенокардии, возникают на поздних этапах при выраженной легочной гипертензии;
  • тяжесть в области печени;
  • отеки;
  • диспепсические синдромы (отсутствие аппетита, тошнота, рвота, расстройства стула).

Перечисленные симптомы митрального стеноза обусловлены застойными явлениями в системном круге кровообращения, нарушениями периферического кровотока. Свою лепту вносит и нарастающая легочная гипертония. При разрыве сосудов малого круга кровообращения часто возникает кровохарканье. Из внешних проявлений внимание обращают на сильный цианоз пальцев рук, кожных покровов в области носогубного треугольника, кончика носа. Нередко это сочетается с ярким румянцем. Если митральный стеноз развился еще в детском или подростковом возрасте заметно выбухание с левой стороны грудины.

Диагностические критерии болезни

При пальпаторном осмотре грудной клетки пациента кардиолог отмечает выраженное расширение границ сердца. В пользу легочной гипертонии и увеличения правого желудочка говорит пульсация в области диафрагмы. За счет нарушения кровотока и обратного заброса крови из желудочка возникает так называемое диастолическое дрожание. Аускультативная техника обследования больного выявляет такие клинические признаки митрального стеноза:

  • шум первого тона сердца по причине высокого напряжения внутри левого предсердия;
  • митральный щелчок является специфическим симптомом патологии, он выслушивается сразу после второго тона сердца, когда значение давления в предсердии превышает его показатели в желудочке, однако его интенсивность не всегда показывает степень заболевания;
  • диастолический шум вызван усиленным током крови через уменьшенное отверстие в перегородке;
  • умеренный шум Грехема – Стилла, подобный признак указывает на повышение давления в сосудах малого круга кровообращения, выслушивается при расширении легочного ствола;
  • систолический шум, появляющийся только при гипертрофии правого желудочка;
  • диастолический ритм перепела.

Аускультативная диагностика дополняется итрументальными методами обследования. При подозрении на митральный стеноз проводят эхокардиографию (ЭхоКГ). На двухмерном изображении можно различить прогибающиеся или находящиеся под углом друг к другу створки клапана в диастолический период. Также заметны дистрофические изменения их структуры, кальциноз. Кроме того, можно оценить размеры левого предсердия, обоих желудочков, по специальным формулам рассчитывают площадь отверстия клапана. При помощи допплеровского исследования определяют степень нарушения гемодинамики.

Электрокардиография и рентгенография

На ЭКГ появляются признаки гипертрофии левого предсердия. Легочная гипертония проявляется симптомами патологического увеличения размера правого желудочка. Часто стеноз митрального клапана сопровождается нарушением ритма сокращений миокарда (обычно это фибрилляция предсердий). Рентгенограмма показывает изменение структурных отделов сердца, расширение легочного ствола, иногда – кальцификаты. Но все эти признаки неспецифичны и могут учитываться лишь с учетом других симптомов.

Методы лечения патологии

Медикаментозные методы лечения митрального стеноза носят симптоматический характер, так как ни один препарат не сможет увеличить пропускную способность клапана. Поэтому лекарственные средства назначают для коррекции сердечного ритма, нормализации давления в сосудах легочного и системного круга кровообращения. Но перед началом терапии необходимо выявить основную причину заболевания. Если это ревматическая лихорадка, показан длительный курс антибиотиков после обязательного проведения пробы на чувствительность. Непосредственное лечение стеноза митрального клапана включает:

  • антиагреганты, пациенты с подобным заболеванием склонны к образованию тромбов, одним из самых опасных осложнений патологии является тромбоэмболия. Для предотвращения подобного состояния показаны препараты гепарина;
  • β-адреноблокаторы наряду с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента применяют для борьбы с нарушениями сердечного ритма и снижения потребности миокарда в кислороде. Пациентам назначают Небилет, Атенолол, Каптоприл;
  • диуретики являются испытанным средством для быстрого понижения артериального давления, распространены Фуросемид, Индапамид, Верошпирон.

Дозировка лекарственных препаратов подбирается сугубо индивидуально. Доктора дополняют схему терапии нитратами для нормализации периферического кровотока. Иногда необходимы седативные средства. Лечение сочетают с богатой витаминами, но некалорийной пищей, умеренными физическими нагрузками.

Оперативное вмешательство

Понятно, что для проведения хирургического вмешательства необходимы строгие показания. В первую очередь – это наличие легочной гипертонии, размер митрального отверстия менее 1,5 – 2 см2. Операция также необходима при угрозе инсульта и тромбоэмболии, митральном стенозе II и III степени.

Метод проведения хирургического вмешательства подбирают индивидуально с учетом возраста пациента и наличия сопутствующих заболеваний. Распространенным и относительно неинвазивным способом является баллонная вальвулопластика. Операцию делают при помощи катетера, его подводят в митральное отверстие через правое и левое предсердие. Расширение находящегося на конце катетера баллона увеличивает размер пространства между створками клапана. При наличии противопоказаний к баллонной вальвулопластике делают открытую комиссуротомию или протезирование митрального клапана.

Стоит отметить, что поздние стадии митрального стеноза и митральной недостаточности служат противопоказанием к беременности. Учитывая неспецифичность клинической картины, длительный кашель, одышка, специфический шум при аускультации требует обязательного рентгенологического обследования и ЭхоКГ. Если митральный стеноз обнаруживают на ранней стадии, возможно проведение малоинвазивной операции. Пациенты переносят ее достаточно легко, без тяжелых осложнений и, спустя какое-то время, вполне могут вернуться к нормальному образу жизни.

Комментировать