Чем опасен аортальный стеноз

Стеноз аортального клапана, или аортальный стеноз — это одна из распространенных разновидностей сердечных пороков. Данная патология занимает свою нишу в МКБ (международная классификация болезней) и ей присвоен код І 35. Однако, патология аортального клапана не является единственной причиной нарушения гемодинамики на участке непосредственного выхода из сердца. Явления стеноза устья аорты, без привлечения к процессу клапанных структур, также могут иметь место. В клинической практике выделяют так называемые надклапанный и подклапанный стенозы.

Стеноз аортального клапана

Суть патологии состоит в уменьшении просвета аортального выносящего пути, вплоть до выраженного критического уровня. Как уже отмечалось, резкое изменение просвета может существовать на одном или разных уровнях устья аорты. Данные анатомические дефекты не могут должным образом обеспечить адекватную гемодинамику. Вследствие этого развивается симптоматика аортального стеноза и сердечной недостаточности.

Аортальный стеноз является одним из самых распространенным пороком сердца врожденного характера. Когда же патология имеет другие причины, она проявляет себя в старшем возрасте — не раньше, чем в 50 лет. Заболевание встречается с одинаковой частотой у женщин и мужчин. Часто аортальный стеноз комбинируется с аортальной недостаточностью или митральным стенозом.

Анатомия и физиология аортального тракта

Аорта, без сомнений, самая крупная и анатомически важная артерия человеческого организма. Она представляет собой продолжение левого желудочка сердца, потому структурно и функционально находится с ним в непосредственной близости. Как и все сосуды артериального типа, структурно аорта образована тремя слоями. Внешний или адвентиция, средний и самый массивный – мышечный слой, и внутренний (эндотелий). Начальный отдел аорты имеет характерное строение, он дугообразно изогнут и соответственно называется дугой аорты.

От левого желудочка аорту отделяет ее собственный клапан. Его структура обеспечивает направление кровотока лишь в одну сторону и препятствует движению в обратную. Клапанный механизм пассивно открывается и закрывается, в зависимости от градиента давления крови вокруг него. Клапанный механизм состоит из каркаса, как правило, это фиброзное кольцо, сочетающее в себе одновременно гибкость конструкции и жесткий каркас. Створки, прикрепленные к кольцу, дополнительно удерживаются сухожильными нитями с папиллярными мышцами, что препятствует проваливанию створок клапана.

Интересные статьи

Чем грозит и как лечить стеноз сосудов Стеноз

Симптомы и лечение субаортального стеноза Стеноз

Симптоматика и лечение стеноза легочной артерии Стеноз

Кровь от левого желудочка попадает в начальные отделы аорты. Артериальная кровь, попавшая сюда, разносится ко всем системам и органам, питая их. Давление потока крови и ее объем, проходящий через дугу аорты в единицу времени, достаточно велики. Дугообразный изгиб способствует снижению травмирующего фактора кровяного напора, на стенку сосуда. Клапан же предотвращает обратный заброс в левый желудочек, во время диастолы.

Причины и механизм

Причины стеноза устья аорты можно разделить на два класса, это врожденные и приобретенные факторы. К врожденным причинам относят дефекты строения клапана, выявляемые уже у новорожденных. Приобретенные факторы обусловлены инфекционным возбудителем или нарушением обмена веществ. Распространенным явлением становится атеросклеротическое поражение.

Врожденные

Клапан аорты имеет три створки, но в силу нарушения внутриутробного развития плода, это может быть одно и двустворчатый клапан. Или же нормальное количество створок, но с выраженной асимметрией. Необходимо оценить наличие спаек между створками. Если они есть – турбулентный поток травмирует их и со временем вызывает рубцовые изменения и отложение солей кальция, что повышает градиент давления. Патологию можно выявить у новорожденных еще до развития симптомов.

Играют роль и наследственные заболевания соединительной ткани при многих генетических синдромах, которые выявляют у новорожденных и детей младшего возраста, например, синдром Марфана. Проявляют себя в нарушении генетического кодирования структуры соединительной ткани, что сказывается на ее свойствах и неспособности к адаптации. Это вызывает деформацию каркасного аппарата вентиля или же самих его створок. Аортальный стеноз часто встречается как составляющая большого комплекса врожденных пороков сердца.

Приобретенные

Причины приобретенного стеноза аортального клапана — это системные заболевания, поражающие аорту и ее начальный отдел. Это может быть ревматическое поражение клапанов, последствия инфекционного эндокардита, хронический воспалительный процесс клапана при системной красной волчанке. В случае длительной и злокачественной артериальной гипертензии наблюдают расширение начального отдела с тенденцией к расслоению. Выделим еще несколько факторов:

1. Аневризма аорты, как патология структурной целостности, а значит и функциональной эффективности, не может не приводить к проблеме гемодинамики.
2. Изолированный кальциноз аортального клапана. Отложение кальция приводит к нарушению смыкания створок. Отличается, относительно высокой скоростью сужения аортального отверстия, сравнительно с другими врожденными и приобретенными патологиями выносящего тракта аорты.
3. Не стоит также игнорировать вездесущее наличие атеросклероза. Нередко врач имеет дело с одновременным наличием стеноза и недостаточности аортального клапана.
4. Специфический аортит, например, при сифилисе, хотя и является редким явлением, но в прошлом был довольно распространенным этиологическим фактором.
5. Поражения аорты воспалительного характера (псориатический аортит, болезнь Такаясу, синдром Рейтара).

Вышеперечисленные этиологические факторы обуславливают структурные изменения клапанного аппарата и самого выносящего аортально тракта. Знать их очень важно. Это поможет вовремя диагностировать и быстрее справиться с недугом. Потому рассмотрим и анатомические изменения.

Анатомические изменения

Нормальная площадь аортального отверстия составляет приблизительно 6 сантиметров квадратных, а его окружность в области 7,5 см. При данной патологии, площадь уменьшается до 0,5 см2, а окружность – до 2 см. Незначительное уменьшение просвета не приводит к развитию клинических проявлений, что указывает на высокий уровень резервов восполнения. Нарушения гемодинамики можно наблюдать лишь в случае уменьшения просвета аорты более чем в 5 раз.

Итак, при значительном сужении отверстия происходят определенные изменения в работе сердца, направленные на компенсирование нарушения гемодинамики. Сокращение (систола) желудочка становится более долгим, давление в нем значительно возрастает. Это приводит к значительному увеличению разницы между давлением в левом желудочке и давлению в аорте. Сердечная мышца затрачивает дополнительные усилия, стараясь прогнать кровь через анатомически узкое отверстие за единицу времени, что со временем приводит к гипертрофии левого желудочка (увеличению мышечного объема).

На фоне повышенного давления и усиленной работы, снижается кровоснабжение сердечной мышцы и коронарными артериями. В дальнейшем ресурсы компенсации истощаются. Происходит постепенная дилатация сердца (расширение, с истончением стенок). Постепенно повышается давление и в левом предсердии, приводящее к недостаточности митрального клапана.

Клиника

Уровень восполнения функции в случае нашей патологии иногда настолько силен, что пациент и не подозревает о нем на протяжении десятков лет. Но, рано или поздно, первые признаки дают о себе знать. Симптоматика аортального стеноза, в большинстве своем, не является специфичной и требует скрупулезного изучения и дальнейших дополнительных обследований. Стенозы устья аорты характеризуются следующим образом:

1. Болевые ощущения в сердце или стенокардия — нередкие жалобы, при аортальном стенозе. Болевые ощущения появляются во время ходьбы и проявляются в виде приступов. Возникновение их связано с нарушением коронарного кровоснабжения сердечной мышцы. Болевые ощущения снижаются и исчезают с прекращением действия провоцирующего фактора.
2. Отдышка. Возникает после воздействия работы или иного фактора, например, эмоционального. Наблюдается явление ортопноэ – облегчение дыхания в положение сидя или стоя. И напротив – приступы удушья, в положении лежа. Механизмы ее связаны с недостаточностью в работе левого желудочка. Как следствие проявление нарушения в малом круге кровообращения.
3. Ощущение пульсации артерий шеи и конечности. Также довольно часто пациентов беспокоит сердцебиение, больные «чувствую свое сердце». Все это может происходить при изолированном стенозе аортального клапана.
4. Повышенная утомляемость и сонливость возникают на этапе формирования хронической сердечной недостаточности. Неверным является суждение, приписывать данный симптом к возрастным изменениям восприимчивости к физическим нагрузкам.
5. Головокружение и обморочные состояния – являются признаками аортального стеноза. Чаще всего, они возникают при выполнении мышечной работы или ходьбы, нередко связаны с появлением стенокардии. Иногда этот симптом проявляется в характерном виде – внезапное кратковременное пошатывание при ходьбе («бросок в сторону»). Иногда наступают эпизоды выраженной резкой усталости. Данная симптоматика обусловлена нарушением кровоснабжения головного мозга.

Риски заболевания

Аортальный стеноз обладает длительным скрытым периодом, и долгие годы может оставаться бессимптомным. Но, все же, необходимо помнить о том, что заболевание является прогрессирующим. Появление симптомов – это фактически появление осложнений. Процент летальности, в данном случае, значительно увеличивается. Скорость прогрессирования следующая:

1. Легкая форма (площадь аортального отверстия не менее 1,2 см2) – через 10 лет, протезирование аортального клапана может потребоваться 10% страдающих этим недугом. Через 25 лет эта цифра будет составлять 38%.
2. Умеренная форма аортального стеноза (площадь отверстия от 0,75 см2 до 1,2 см2) – спустя 10 лет протез клапана будет требоваться 25% пациентов.
3. Тяжелая форма (площадь меньше 0,75 см2) – по истечении 2 лет, необходимость в протезировании возникнет у 40% таких больных.

Необходимо учесть, что данная градация представлена для бессимптомных форм заболевания. Наличие симптомов при аортальном стенозе повышает риск внезапной сердечной смерти на 20%. Последующее увеличение количества симптомов лишь ускоряет декомпенсацию недуга. Появление нарушений ритма и митральной недостаточности, будут четкими признаками развития тяжелых форм сердечной недостаточности.

Диагностика

Диагностика при аортальном стенозе сводится к следующему: определение причины стеноза, оценка его тяжести и функции левого желудочка. Важно выявление патологии других клапанов сердца, а также сопутствующих системных заболеваний. Следует адекватно использовать диагностические методики, особенно те, что требуют хирургического вмешательства.

Методы объективного исследования

Врожденный аортальный стеноз, как правило, не оказывает воздействие на развитие ребенка. Потому, при осмотре характерных особенностей телосложения не выявляют. Обращает на себя внимание некоторая бледность кожных покровов. У молодых людей возможно дитагностирование сердечного горба. Это деформация грудной клетки, сформировавшаяся в результате воздействия на нее значительно увеличенного сердца.

Прощупывание пульса и сердечной области, с выявлением шума, нередко предоставляет опытному клиницисту ключ к диагностике той или иной патологии сердца. Особенностями пульсовой волны, прощупываемой на периферических сосудах, является малое наполнение пульса. Пальпация сердечной области предоставляет врачу симптом «систолического дрожания», как специфический симптом выраженного аортального стеноза. Также возможно определит наличие гипертрофии сердечной мышцы.

Аускультация или выслушивание позволяет составить определенное представление о проблемах сердца, создаваемых им тонов и шумов. Выявляется различное сочетание ослабления и миграции систолического шума. Возможно появление третьего тона или систолические шумы. Аускультативная картина аортальных шумов отличается, в зависимости от его происхождения и тяжести.

Изменчивость показателей артериального давления, у пациентов с патологией «стеноз устья аорты», следующая. В случае изолированности патологии имеется тенденция к гипотонии и цифры систолического давления обычно снижены до 90–100 мм.рт.ст. Стоит отметить, что в 10% случаев имеется тенденция к артериальной гипертензии. Венозное давление мало меняется, и подвержено повышению лишь на стадии сердечной недостаточности.

Инструментальные и аппаратные методы обследования

Среди множества методик диагностики заболеваний сердца и аортальных пороков, в частности, некоторые заслуживает наибольшего внимания. В силу того, что они эффективными и доступными в диагностике патологии. Условно можно разделить диагностику на методы, не требующие вмешательства (без нарушения целостности тканей) и манипуляции инвазивного характера. Перечислим их:

1. Электрокардиография – золотой стандарт в диагностике многих заболеваний сердечно-сосудистой системы. Но, к сожалению, при аортальных пороках, специфических изменений ЭКГ найти не удается. Выявляют признаки гипертрофии левого желудочка, изменение электрической оси сердца, а в поздних стадиях – признаки митральной недостаточности. А также нарушения сердечного ритма по типу мерцательной аритмии.
2. Рентгенографическое обследование. Дает возможность определить размеры сердца и крупных сосудов. За годы наблюдений клиницисты выяснили, что та или иная патология, вызывающая изменения контуров сердца, приводит к характерным рентгенологическим картинам. Это значит, что конфигурация соотношений при том или ином пороке, имеет свой силуэт на снимке. Соответственно, при аортальном стенозе, сердце будет иметь «аортальную конфигурацию». К сожалению, исследование помогает установить лишь выраженную степень стеноза.
3. Ультразвуковое обследование сердца или эхокардиография (ЭхоКГ). Позволяет с большей вероятностью установить тот или иной порок сердца и определить структуру клапана, характер его движений, а также площадь аортального отверстия. Также оценивается толщина стенок различных отделов сердца и состояние крупных сосудов. Возможна визуализации отложений кальция на створках клапана.
4. Доплер-ЭхоКГ – одна из разновидностей ультразвуковой диагностики, позволяющая оценивать динамические показатели исследуемой среды. Может выполнить замеры градиентов давления между желудочком и аортой и выявить даже незначительную степень аортального стеноза. Также определить обратный ток крови из аорты в желудочке и наличие ее остаточного количества в левом желудочке, после систолы.
5. Катетеризация сердца – инвазивная процедура, суть которой сводится к введению зонда через крупную вену. Данный инструмент направляют к сердцу, для дальнейшего исследования состояния его клапанов и степень сужения коронарных артерий. Также позволяет измерить градиент давления в разных отделах. Данная манипуляция проводится перед оперативным лечением патологии клапанов сердца. Реже во время диагностического приема используют коронарографию, вентрикулографию и аортографию.

Стадии

Классификация при аортальном стенозе основана на объективных критериях выраженности недостаточности кровообращения. Берут во внимание проявление, которое напрямую связано с уровнем стеноза аортального отверстия. Еще важен прогноз и длительность течения различных стадий аортального стеноза, на основании статистических данных, оформлены отдельной таблицей.

1. Таблица классификации по стадиям болезни

Отдельной категорией стоит выделить осложнения клапанного стеноза аорты. Данная группа патологических изменений могут не только значительно ухудшить протекание основного недуга, но и привести к внезапной смерти. К ним относят головокружения и обмороки, иногда с полной кратковременной потерей сознания. Недостаточность коронарного кровообращения, как причина инфаркта миокарда и внезапной смерти, на фоне приступа стенокардии в терминальной стадии. Нарушение проводимости, септический эндокардит и пневмония являются грозными осложнениями, несущими большой риск и тяжелое течение патологии.

Лечение

Консервативное лечение, средствами народной медицины и другими методиками консервативного лечения стойкого эффекта не добиться. Возможности данных методик ограничены, и они не производят существенного влияния на прогрессирование патологии. Однако не стоит забывать о рекомендации постоянной профилактики инфекционного эндокардита. Так как при наличии аортального стеноза различной степени он может значительно ухудшить клиническую ситуацию.

С большой осторожностью стоит лечить носителей стеноза клапана аорты сердечными препаратами. Каждая группа лекарственных средств будет бороться с тем или иным симптомом осложнения аортального стеноза, но не с самой причиной. К тому же побочные эффекты от применения данной терапии, могут вызвать ухудшение состояния. Тем не менее, их необходимо принимать, иногда по жизненным показаниям.

Оперативное лечение

Современные технологии дают возможность хирургического лечения аортального стеноза, невиданных масштабов и сложности. Одной из таких операция, является протезирование аортального клапана. Любая операция на сердце сопряжено с большими трудностями. Но благодаря методикам выключения сердца из процесса кровообращения, с параллельным его охлаждением, стало возможным проведение оперативных вмешательств открытого типа.

Операция по замене аортального клапана показана в случае врожденной аномалии развития, массивному наложению кальцинатов на створки, грубой деформации после перенесенных инфекционных заболеваний и дегенеративных заболеваний соединительной ткани. Показаниями к проведению хирургического лечения является период начальных симптомов или же выраженный стеноз. Не стоит дожидаться декомпенсации такого заболевания как стеноз аорты, так как риски заметно возрастают. Пожилой возраст также не является противопоказанием к проведению хирургического лечения.

Искусственные клапаны должны соответствовать многим стандартам и выдерживать множество критериев. Но основными требованиями к ним являются надежность и долговечность, тромбогенные свойства, гемодинамические показатели. Клапанные протезы разделяют на два вида: это механические и биологические. Среди механических протезов выделяют шаровидные, дисковые и двустворчатые. К биологическим относят трансплантаты из клапанов свиньи или же человеческие клапаны (аллотрансплантаты).

Дополнительная информация

Механические клапаны обладают большей надежностью и сроком эксплуатации. Однако они имеют один существенный недостаток: по сравнению с биологическими – это тромбогенность или же способность вызывать сворачивание крови и образование тромбов. Протез клапана является инородным телом и свойств поверхности материалов далеки от идентичного им родного клапана. Таким образом, при контакте с ними клетки крови повреждаются и выбрасывают факторы сворачивания. Это может привести к образованию тромбов после таких операций.

Таким образом, пациенты с искусственными механическими клапанами сердца обречены на пожизненный прием антикоагулянтов и дезагрегантов. В случае с биологическими протезами подобное лечение также проводится, но длительность его не превышает 6 месяцев. Однако биологические протезы, в своем составе имеют чужеродный биоматериал, что активирует иммунную агрессию. А значит, требует применения подавляющих иммунную активность препаратов, особенно у детей.

Прогноз продолжительности и качества жизни после хирургического лечения индивидуальный. В случае своевременного установления диагноза (исключая терминальную стадию) и невысокой степени истощения компенсации, сердечно-сосудистой системы – летальность невысока. В дальнейшем от пациента требуется немного скорректировать свой образ жизни, с учетом новых обстоятельств – наличия протеза сердечного клапана.