Задать вопрос Отвечаем на ваши вопросы по глазам

Течение и терапия желудочковой тахикардии

Желудочковая тахикардия – это одна из разновидностей нарушения ритма и проводимости сердца, которые сопровождаются повышением частоты сердечных сокращений, больше 100 ударов в минуту (МКБ I 47.2). Сердечный ритм иногда достигает намного больших показателей частоты. В определенных условия, таких как стрессовые ситуации, физические нагрузки и так далее, частота сердечных сокращений может превысить 200 ударов в минуту. Отметим, что адекватное повышение пульса на провоцирующий фактор, с последующим восстановлением к нормальным показателям – не является патологическим состоянием.

Желудочковая тахикардия

Желудочковая тахикардия

Сам термин «тахикардия» далеко не всегда имеет патологическую окраску. В клинической практике, для определения болезненного состояния, используют термин «пароксизмальная желудочковая тахикардия». Данное состояние является опасной для жизни аритмией. Желудочковая тахикардия может трансформироваться в трепетание, мерцание или асистолию. Для того чтобы разобраться в хитросплетениях терминологии нарушений сердечного ритма, необходимо иметь представление об основах анатомии и физиологии сердца.

Структура и функция

Сердце человека является четырехкамерным мышечным органом, расположенным в грудной клетке. Для обеспечения основной функции сердечной мышцы – насосной, необходима четкая координация каждой мышечной клетки. Стоит отметить, что данные клетки отличаются от скелетных мышц, хотя и имеют с ними много общего, но обо всем по порядку. Помимо сугубо мышечной работы, кардиомиоциты (сердечные мышечные клетки) выполняют соединительную и проводниковую функцию. Существует несколько условий для нормальной работы сердца:

  1. сокращение отдельных клеток сердечной мышцы должны происходить синхронно, через равные интервалы времени (ритмичность).
  2. Полное открытие клапанов сердца.
  3. Герметичность клапанов в закрытом состоянии.
  4. Сокращения сердечной мышцы должны быть сильными.
  5. Наполнение желудочков крови, во время диастолы, должно быть адекватным.

Сокращение каждой отдельной клетки происходит в момент прохождения по ее мембране электрического импульса. Между кадиомиоцитами находятся так называемые вставочные диски, которые обеспечивают функциональное единство всех сердечных клеток. То есть, в норме сердечная ткань является синхронной системой, с высокой степенью автоматизма. Однако существуют мышечные клетки, имеющие определенную специализацию.

Помимо чисто сократительной и проводниковой функции, данные образования обладают способностью «задавать ритм». Эти кардиомиоциты регулируют частоту возбуждения импульсов. Еще они формируют пути проведения потенциала действия, а также контролируют скорость распространения импульсов через различные отделы сердца. Из специализированных клеток формируются структуры, отвечающие за регуляцию ритма и синхронной работы. К ним относят:

  • синоатриальный узел;
  • предсердные межузловые пути;
  • атриовентрикулярный узел;
  • пучок Гиса (делится на правую и левую ножки).

Синоатриальный или синусовый узел расположен в правом предсердии и может самостоятельно генерировать импульсы. Которые распространяются по всему сердцу, вызывая его сокращение. По сути, данный узел является внутрисердечным водителем ритма. Возникновение очагов возбуждения в иных областях сердца, нейтрализуются более мощным потенциалом действия, который генерирует синусовый узел.

Причины и механизм развития

Итак, разберем возможные причины нарушения автоматизма и ритма сердца. Условно можно разделить их на врожденные и приобретенные. Симптомы и лечение такого заболевания как, желудочковая тахикардия, во многом зависят от причины и механизмов возникновения. Сложно встретить патологию сердца, которая в той или иной мере не влияла бы на его проводниковую систему. Что касается механизмов, то их количество невелико.

Этиология

К причинам желудочковых тахикардий можно отнести практически любую болезнь сердца. Большинство патологических поражений сердца в той или иной мере влияют на функциональную и анатомическую цельность проводящих путей. Особенно часто это происходи при ишемических заболеваниях миокарда (нарушение кровоснабжения), таких как инфаркт. Роль других причинных факторов также нельзя преуменьшать, поэтому перечислим их:

  • поражения миокарда (ишемия, кардиомиопатия, гипертрофия, пороки, миокардит, травмы, операция, опухоль);
  • лекарственное воздействие (теофиллин, сердечные гликозиды, антиаритмические препараты);
  • метаболические заболевания (почечная недостаточность, интоксикации алкоголем или никотином, снижение уровня калия и магния);
  • гипоксия – снижение уровня насыщения кислородом (анемия, заболевания легких, сердечная недостаточность);
  • эндокринные заболевания (сахарный диабет, патология щитовидной железы);
  • расстройства вегетативной нервной системы;
  • идиопатические причины (неустановленного происхождения).

Патология проводящей системы сердца врожденного характера выявляется в раннем возрасте и носит тяжелый клинический характер. Это связано с наличием дополнительных проводящих путей или же нетипичного расположение водителя ритма. А также наличие эктопических очагов возбуждения, наличие врожденной блокады сердца и т. д. Тяжелая, врожденная аритмия может сопровождаться другими пороками развития сердца, что ставит ситуацию в разряд тяжелых.

Патогенез

В медицинской литературе описано три механизма возникновения аритмий и, в частности, тахикардий. К ним относят: механизм обратного входа импульса, наличие нетипично расположенных очагов активности, а также активность провоцирующих факторов (триггерная). Каждый из этих механизмов может самостоятельно вызывать заболевание. Но одновременное наличие нескольких из них не приводит к ухудшению, так как более активный фактор перекрывает воздействия менее активного.

Механизм обратного входа или же reentry, заключается в наличии участка блокады, который импульс неспособен пройти. С помощью обходных путей, импульс возвращается к блокируемому участку с другой стороны. Пройдя его в обратном направлении, потенциал действия формирует замкнутую петлю, непрерывного прохождения импульса. Это приводит к дальнейшему возбуждению предсердий и желудочков.

Эктопический автоматизм – это наличие в проводящих путях активных зон, генерирующих свой потенциал действия. Как правило, подобные тахикардии возникают на фоне тяжелых метаболических нарушений. И пусковым фактором может быть низкое содержание ионов калия и магния. Часто к таким проявлениям приводит чрезмерная активность симпатической части вегетативной нервной системы.

Триггерная активность – механизм возникновения тахикардии, при котором ключевым фактором становится дополнительный, остаточный импульс. Такому явлению должно предшествовать прохождение достаточно сильного первичного импульса. Характерных особенностей проявления не имеет. Есть наличие ЭКГ особенностей, присущих первым двум механизмам.

Классификация

Желудочковые тахикардии делятся на виды, основываясь на следующих характеристики: течение, морфология и симптомы. По характеру течения выделяют следующие виды желудочковой тахикардии: пароксизмальную и хроническую. К пароксизмальной тахикардии относят, резко возникающие, острые приступы сердцебиения. Если приступ длился до 30 секунд, то речь идет о неустойчивом пароксизме. В случае превышения барьера в половину минуты, пароксизм считают устойчивым.

Хроническая форма не имеет выраженного приступообразного течения. В свою очередь она делится на постоянную и непрерывно-рецидивирующую хроническую желудочковую тахикардию. Структурная классификация тахикардий основана на преобладающем механизме возникновения той или иной формы. Мономорфная желудочковая тахикардия связана с механизмом обратного входа и чаще всего возникает на фоне инфаркта миокарда. Иногда может быть с признаками недостаточности того или иного желудка сердца, или без этих признаков.

Полиморфная желудочковая тахикардия является источником большей опасности для здоровья и жизни пациента. Потому требует неотложных мероприятий в условиях кардиологический палаты интенсивной терапии. По характеру проявления симптомов выделяют бессимптомную форму. Опасным симптомом является появление желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков. Отличием желудочковой тахикардии от фибрилляции является наличие равномерного сокращения желудочка, а не нескоординированное подергивание отдельных мышечных волокон.

Нестабильные формы, такие как неустойчивые желудочковые тахикардии, которые сложно поддаются купированию, являются опасным явлением. В молодом возрасте они оказывают большой риск и даже служат причиной прерывания беременности. Суправентрикулярная желудочковая тахикардия, причиной своего появления обязана очагу патологического импульса, находящемуся вне желудочков. Желудочковая тахикардия типа пируэт — это полиморфной желудочковой тахикардии, с особенностью в кардиограмме.

Клиника

Признаки желудочковой тахикардии, как и большинства аритмий, довольно скудны и малочисленны. Как правило, пациенты могут жаловаться на сердцебиение. Но к сожалению, данный симптом редко соотносится со степенью аритмии или с наличием нарушения ритма как такового. Данные исследования 1996 года утверждают, что основной причиной субъективного «ощущения работы своего сердца», не связанного с кардиологическим заболеванием – являются психические расстройства.

Нечастым симптомом может быть появление сухого кашля, который прекращается после назначения антиаритмических препаратов. Чаще всего он возникает при желудочковых экстрасистолах. Не стоит забывать, что аритмия появляется на фоне множества сердечных недугов. Чаще всего желудочковая тахиаритмия появляется на фоне острого инфаркта миокарда. Бессимптомные аритмии, могут выявить случайно, при прохождении профилактических осмотров.

Диагностика

Учитывая специфичность клинических проявлений, диагностические мероприятия преследуют две цели. Первое – это выявить сам факт аритмии и зафиксировать его с помощью ЭКГ. Затем выяснить причину ее появления и определить предрасполагающие факторы. Электрокардиография становится одним из первых и самым распространенным методом диагностики аритмий.

Во время снятия ЭКГ в обычном порядке, факт наличия нарушений ритма чаще всего выявить не удается. Потому применяют методику мониторинга электрокардиограммы. Регистрация ЭКГ при желудочковых тахикардиях производится во время неприятных ощущений у пациента. В зависимости от частоты появления приступов желудочковой тахикардии выбирают тот или иной метод мониторинга.

Холтеровский мониторинг – это непрерывное снятие показаний ЭКГ на протяжении суток и более. Специальный аппарат крепится к пациенту и в режиме реального времени регистрирует данные сердечной активности. Последующий анализ полученных данных позволяет выявить или исключить наличие нарушения ритма. Холтеровский мониторинг подходит для исследования аритмических событий, которые появляются у пациентов достаточно часто – минимум один раз в 24 часа. Существуют следующие показания к его проведению:

  • эпизоды головокружений у пациентов, без видимой причины;
  • оценка необъяснимых, рецидивирующих сердцебиений;
  • оценка эффективности антиаритмического лечения;
  • оценка функционирования кардиостимуляторов;
  • подозрение на вазоспастическую стенокардию.

Событийный мониторинг – это методика регистрации и сбора данных на достаточно длительных временных промежутках (от 14 дней до нескольких месяцев). Данная методика используется для выявления редких приступов аритмий с экстрасистолией любых видов и типов. Аппараты для событийного мониторинга могут быть амбулаторными и имплантируемыми. А также существуют устройства на базе мобильных телефонов, позволяющие оперативно зафиксировать кардиальное событие. Показания к проведению мониторинга:

  • диагностика рецидивирующих обмороков неясной природы;
  • перед имплантацией кардиостимулятора;
  • невозможность выявления рецидивирующего сердцебиения при снятии обычной ЭКГ;
  • в случаях, когда другие методы мониторинга не эффективны.

Современные амбулаторные ЭКГ мониторы портативны. Срок ношения от 14 дней. Они имеют водонепроницаемую оболочку, что позволяет принимать гигиенические процедуры. Аппараты не вносят дискомфорта в повседневную деятельность, потому при необходимости могут применяться у детей.

Лечение

Лечение желудочковой тахикардии может включать в себя медикаментозное воздействие или же методы электростимуляции сердечного ритма. Тяжелые и неотложные состояния требуют соответственных мер. В данном случае методом выбора становиться ЭИТ (электроимпульсная терапия). Антиаритмические препараты при желудочковой тахикардии не всегда действую быстро, к тому же имеют побочные явления. Бессимптомные аритмии, довольно часто выявляемые при профилактических осмотрах, не требуют специального лечения.

Само по себе восстановление правильного ритма не является устранением проблемы, но купирование приступов необходимо. Для выяснения причины данного нарушения требуется комплексно обследовать пациента. Выбор антиаритмического препарата проводят эмпирически, путем назначения препарата с выраженным действие у большинства пациентов. Однако в ходе лечения схема применения лекарств и ее состав должны подвергается коррекции, с учетом индивидуальных особенностей патологического процесса.

Одним из распространенных препаратов для лечения желудочковой тахикардии является лидокаин. Сам по себе медикамент является анестетиком, то есть средством для проведения местной анестезии при выполнении небольших хирургических вмешательств. Однако он обладает значительным антиаритмическим эффектом при его внутривенном введении. Часто лидокаин используется в схемах стационарной терапии аритмий.

Сердечные гликозиды и бета-блокаторы используются при лечении данной патологии. Преимущество этих препаратов в том, что они могут применяться как в инъекционной, так и в таблетированной формах. Отдельным механизмом в лечении является применение вливаний растворов для поддержания оптимального баланса магния и калия в организме. Метаболические препараты и витамины помогают оптимизировать процессы при тахикардии и недостаточности левого желудочка.

Немедикаментозное лечение и профилактика

Хирургическое лечение желудочковых тахикардий основано на удаление патологического сигнального очага. Данная методика применяется крайне редко. Причинами являются сложность локализации очага, так как обнаружение проводится на бьющемся сердце. Летальность при проведении подобных операций может составлять до 20%. Однако этот метод является выбором при аневризме сердца, после инфаркта миокарда.

Одним из самых распространенных методов лечения — установка кардиостимуляторов или искусственных водителей ритма. Хорошо поддаются лечению полиморфные желудочковые тахикардии. В основе лежит принцип воздействия на работу сердца электрического тока с определенными параметрами. Специальное имплантируемое устройство создает электрические импульсы и воздействует на проводящую систему сердца. Возникает потенциал действия с нужными параметрами, что обеспечивает ритмичность работы сердца.

Одной из методик оперативного лечения является катетерная абляция. Через бедренную вену к сердцу проводят специальные датчики и манипуляторы. Проводят изучение сердца на предмет локализации аритмических зон, путем радиочастотного воздействия. После выявления патологических очагов производят локальное радиочастотное воздействие с помощью специального электрода. По окончании процедуры пациент некоторое время находится в стационаре. Этот метод дает хорошие результаты при мономорфной желудочковой тахикардии.

Профилактика

Профилактика желудочковой тахикардии – это профилактика различных сердечных заболеваний, способных вызвать этот синдром и фибрилляцию. Подобный факт касается ишемических поражений сердечной мышцы, таких как инфаркт миокарда. Необходимо уделять время и внимание своему питанию, адекватным для своего возраста, спортивным нагрузкам. Обеспечьте себя достаточной инсоляции и нахождением на свежем воздухе.

Комментировать