Перикардит – это заболевание воспалительного характера, в процессе которого поражается соединительнотканная оболочка сердца, а именно перикард. Часто сопровождается патологическим уровнем продуцирования жидкости (выпот) в полость сердечной сумки. Наблюдается отложение на стенках перикарда и сердца белка фибрина, наличие которого вносит свой вклад в течение и тяжесть патологии. Само по себе заболевание является следствием перенесенных инфекций, может поражать детей и взрослых.
Перикардит
Как самостоятельная нозологическая единица перикардиты – редкое явление. Чаще всего они фигурируют в качестве осложнения после той или иной болезни, что и обуславливает второстепенное отношение к ним со стороны врача. Не стоит пренебрегать симптомами патологии перикарда, на фоне отсутствия других клинических проявлений. Классифицированы многие виды перикардита.
Анатомия и физиология
Околосердечная сумка представляет собой капсулу из соединительной ткани, которая отделяет сердце и выходящие из него крупные сосуды от других образований грудной полости. Околосердечная сумка состоит из двух листов ткани: внутреннего (висцерального) и наружного (париетального). Между листками существует полость для малого количество жидкости. Наличие жидкостного пространства направлено на снижение трения между листками. Ткань перикарда достаточно плотная и в меру эластична, что позволяет вместить внутри полости сумки до 1000 мл жидкости.
Функции перикарда очень разнообразны и жизненно важны. Фиксация сердца, как самого подвижного органа, в строгом анатомическом пространстве препятствует перекручиванию сердечных сосудов и структурно способствует отрицательному давлению в перикарде, тем самым улучшает наполнение полостей сердца.
Сердечная сумка обеспечивает дополнительный каркас жесткости для сердца и препятствует чрезмерному расширению полостей при некоторых патологических состояниях. Барьерная функция обеспечивает защиту сердца от инфекционных и других поражений со стороны легких и средостения. Функциональность перикарда, как и поражающие его недуги, многочисленны.
Этиология
Причины (этиология) перикардита весьма разнообразны. Чаще всего это может быть наличие инфекционного процесса, хотя встречается первичный асептический вид. Аутоиммунное поражение после некоторых недугов и нарушение обмена веществ, тоже не следует списывать со счетов. Опухолевые поражения различных органов и систем могут привести к развитию как острого, так и хронического перикардита.
Инфекционные перикардиты происходят в силу распространения и размножения вирусов, бактерий и грибов, что сопровождается выбросом продуктом жизнедеятельности микроорганизмов – токсинов. Ткани перикарда отвечают на данное воздействие воспалением. В свою очередь, это может быть серозным, серозно-фибринозным геморрагическим или гнойным перикардитом.
- вирусные перикардиты (Коксаки, Эпштейна-Барр);
- бактериальные перикардиты (микобактерии туберкулеза и др.);
- грибки;
- паразиты.
Аутоиммунная реакция возникает по причине нарушения иммунного ответа. Происходит это посредством выработки антител к своим же тканям. Далее следует последующая аутоагрессиея и появление воспаления. Оно возникает при следующих заболеваниях:
- системная красная волчанка;
- ревматоидный артрит;
- склеродермия;
- дерматомиозит;
- узелковый периартериит;
- амилоидоз;
- ревматизм.
Отдельной группой идут перикардиты реактивного характера. Они возникают как реакция на заболевания сердца и легких. Экссудат возникает из-за близкой анатомической расположенности органов. Хотя перикард не проницаем для множества патогенных агентов, бурный воспалительный процесс рядом с ним может вызвать ответную реакцию. Итак, причины:
- острый инфаркт миокарда;
- эндокардит;
- миокардит;
- аневризма аорты;
- инфаркт легкого;
- пневмонии;
- плеврит;
- заболевания пищевода;
- застойная сердечная недостаточность;
Дисметаболические поражения перикарда сопровождают сахарный диабет, почечную недостаточность, болезнь Аддисона и другие. Травматический перикардит часто сопровождает непосредственные ранения перикарда. Онкологические процессы сердца, легких и средостения, также вызывают развитие перикардита. Существует группа идиопатических перикардитов.
Патогенез
В основе механизмов развития (патогенез) воспаления сердечной сумки лежат многочисленные процессы. Сила воздействия их на перикард может быть разной. Но механизм ответа, то есть местной реакции тканей соединительнотканной оболочки сердца, можно свести к нескольким процессам. Одним из них является продукция выпота или экссудата.
В силу различных причин возникает регионарное воспаление перикарда. Что сопровождается расширение сосудов и увеличение их кровенаполнения. Сосудистая стенка, в свою очередь, становиться более проницаемой. Сквозь нее начинает просачиваться плазма крови, точнее одна из ее легких фракций.
Жидкость, что скапливается между листками перикарда, называют выпотом. В самых простых случаях это прозрачный фильтрат плазмы – серозный экссудат. В случаях затяжного и тяжелого процесса, белок фибрин начинает выпадать в осадок и, в силу своих свойств, склеивать ткани между собой. Имеет место фибринозный адгезивный перикардит.
Иногда выпот содержит много клеток крови, в частности эритроцитов. Это указывает на высокую активность процесса воспаления. В таком случае процесс будет геморрагическим. В случае инфицирования выпота, речь будет идти о гнойном перикардите. Симптомы и лечение напрямую зависят от механизма поражения.
Классификация
Классификация перикардитов весьма разнообразна, их разделяют на острые, подострые и хронические. Острый перикардит протекает во временном промежутке до 6 недель. Подострый длится от 6 недель до полу года. Хронический перикардит имеет длительность течения более 6 месяцев.
Острый перикардит занимает основную массу в объеме установленных диагнозов по сравнению с подострым и хроническим. Причины его перечислены выше. В случае продолжительного действия этиологических факторов, процесс подвергается хронизации. Это сопровождается стойкими анатомическими изменениями околосердечной сумки.
Докладчик: Обрезан Андрей Григорьевич. Д.м.н, професс�
Докладчик: Обрезан Андрей Григорьевич. Д.м.н, професс�
Перикардит Перикарди́т — воспалительное поражение �
Перикардит Перикарди́т — воспалительное поражение �
В основе классификации патологии в первую очередь лежит причинный фактор. За редким исключением, когда установить его не удается. Временной фактор, что описан выше, а также возможность повторного появления недуга (рецидивирующий перикардит). Еще важной составляющей является морфологические изменения перикарда и их последствия для работы сердца.
Диагностика
Диагностика перикардита начинается с осмотра пациента, сбора жалоб, необходимо определить симптомы перикардита. Выслушивая сердце можно определить специфический шум трения перикарда, хотя определяется он далеко не всегда и необходима дифференциальная диагностика. В зависимости от количества выпота в сердечной сумке границы сердца, при их физикальном определении, изменяются соответственно. Данная группа симптомов перикардита сердца очень важна в диагностике.
Лабораторные анализы могут указать на косвенные признаки патологий, вызывающих перикардиты. Маркеры воспалительных реакций в остром периоде практически всегда повышены. При подозрении на первичное поражение миокарда проводят определение специфических белков – тропонинов. Бактериологические и иммунологические анализы (при ревматизме) биологических жидкостей помогут выявить те или иные причины перикардита.
ЭКГ диагностика перикардитов не предоставляет значительного информационного источника при заболеваниях, вызывающих перикардиты. Исключением будет лишь признаки наличия жидкости, а также острые и хронические заболевания сердца, послужившие причиной перикардита. В том числе и инфаркт миокарда, как источник постинфарктного перикардита.
Большую помощь в диагностике оказывают УЗИ и рентгенологические методики распознавания симптомов перикардита, как болезни. В частности, на рентгенограмме грудной клетки специалист может четко определить наличие жидкости в полости перикарда и смежных плевральных полостях. Ультрасонография и эхокардиография, в свою очередь, могут выявить более детальное скопление и количество жидкости. А также определить гемодинамические возможности сердца.
Необязательными, но информативными методами могут стать КТ и МРТ. Их применение возможно в сложных случаях. Диагностическая пункция перикарда, с целью получения выпота для анализа, также оказывает неоценимую услугу. Пункция может являться лечебной манипуляцией, с целью снизить давление на сердечную мышцу или выявить адгезивный процесс.
Госпитализация и лечение
В случае острого перикардита стационарное лечение показано не во всех случаях. В первую очередь руководствуются наличием и количеством жидкости в полости околосердечной сумки. Необходимо помнить, что осложнения перикардита могут вызвать смерть. Также усиленного внимания заслуживает оценка общего состояния пациента в свете тяжести основной патологии, возраста и других отягощающих факторов.
Медикаментозное лечение перикардита сводится к интенсивной противовоспалительной терапии. А также воздействует на основное заболевание или фактор, приведший к заболеванию сердечной сумки. В большинстве случаев назначают курс нестероидных противовоспалительных препаратов. Предпочтением клиницистов, занимающихся данной патологией, стал препарат ибупрофен.
Тому есть свои причины. Данное лекарство благоприятно влияет на коронарный кровоток. Вариабельность лечебных дозировок достаточно широка и находится в диапазоне 300 – 600 мг каждые 6-8 часов. Лечебный курс может составлять от нескольких дней до одной недели. Стоит учесть необходимость применять защитные препараты для слизистой желудка, в силу токсичности «нестероидов».
Еще одним лекарством, хорошо зарекомендовавшим себя в лечении перикардитов, является колхицин. Используется вместе с другими средствами или в качестве монотерапии. Стероидные гормональные препараты показаны лишь в тяжелых случаях. Традиционно существуют рекомендации, как лечить патологию народными средствами.
Острый и хронический перикардит
Клинические проявления острого перикардита начинаются с неспецифических общих симптомов: повешение температуры тела (бактериальный гнойный перикардит), недомогание (вирусный перикардит), слабость и боль в мышцах. Основными симптомами при перикардите будут кашель, боль в грудной клетке и отдышка. Причины возникновения повышенной температуры определяют характер течения болезни. Болевые ощущения зависят от положения тела и могут отдавать в верхнюю часть туловища.
Хроническая форма болезни
При хроническом течении, длительность заболевания будет больше полугода. Происходит это по многим причинам. В силу мягкого течения и несвоевременного обращения пациента за медицинской помощью или же невозможности быстрого устранения основного этиологического фактора. Клиническая картина перикардита, может быть слабовыражена, а может и вовсе отсутствовать.
Если причину патологии возможно устранить, приступают к немедленному специфическому лечению. Параллельно проводят лечение хронического перикардита противовоспалительными препаратами, с целью снизить продукцию выпота перикардом, а также облегчить работу сердца. При необходимости проводят симптоматическое лечение и пункции перикарда.
Если же причина развития недуга неустранима, или же медикаментозное лечение недостаточно эффективно, как при панцирном перикардите, то прибегают к хирургическим методам лечения. Оперативные приемы сводятся к прокалыванию полости сумки или ее разрезу с целью снизить компрессию. Радикальной операцией является удаление перикарда.
Рецидивирующий перикардит
Рецидивирующие процессы – последствие ряда заболеваний (ревматоидный артрит), искажающих реакции иммунного ответа. Клинические проявления в периоде обострения следующие: боль в грудной клетке, кашель, тахикардия, возможны нарушения сердечного ритма. Выделяют интермитирующий рецидивирующий перикардит – не проявляет себя клинически, выявляется с помощью инструментальных методов. Также существует непрерывный вид – симптоматика появляется при прекращении противовоспалительного лечения.
Лечебные мероприятия основываются на применении нестероидной противовоспалительной терапии. При неэффективности последней назначают гормональные препараты. Глюкокортикостероиды стоит назначать длительным курсом до 3-х месяцев, с постоянным периодическим контролем состояния больного. Если рецидивы не удается контролировать, прибегают к хирургическим методам лечения.
Тампонада сердца
Сдавление сердца, вследствие повышения давления внутри сердечной сумки, называют тампонадой сердца. Стоит отметить, что тампонада имеет место лишь при сдавлении сердечной мышцы, нарушающей его основную функцию – насосную. Это проявляется характерными клиническими признаками. Данная патология является одним из самых опасных осложнений перикардита и требует незамедлительных мероприятий по своему устранению.
Выпот в полость перикарда может быть разных видов, от серозного и геморрагического, до гнойного. Но кроме выпота, тампонада может быть результатом кровотечения в полость перикарда. При кровотечении клиническая ситуация меняется весьма стремительно, но своевременная помощь может спасти жизнь. Напротив, выпот не накапливается так быстро. Для достижения критического давления в полости порой требуется неделя.
Массивные выпотные перикардиты практически всегда острые. Наблюдают их при опухолевых процессах, туберкулезе, уремических осложнениях, микседеме, а также при поражении паразитами. В первую очередь от сдавления страдает правая половина сердца. Это и определяет клинические проявления:
- головокружение, потеря сознания, кашель, нарушение глотания;
- снижение артериального давления;
- повышение венозного давления;
- синюшность верхней половины тела;
- расширение абсолютных и относительных границ сердца;
- сердечные тоны становятся глухими;
- характерные изменения пульса и кардиограммы.
Лечебные мероприятия заключаются в снижении давления перикардиального мешка. В случае с кровотечением, единственным шансом на спасение больного является строчная операция. При выпотном перикардите иногда достаточно точечного прокола с аспирацией жидкости. В дальнейшем назначают противовоспалительные препараты и наблюдение.
Констриктивный перикардит
Хронический констриктивный перикардит – комплекс структурных изменений после перенесенного острого воспалительного процесса сердечной сумки. Суть изменений сводится к нарушению эластичности между листами оболочки сердца. А также к увеличению количества рубцовых тканей, разрастанию грануляционных тканей. И как следствие: снижение свободного пространства перикарда различной степени тяжести. Формируются плотные рубцы с отложением солей кальция, мешающие полноценной работе сердца.
Механизм развития прост. В условиях снижения эластичности перикарда и уменьшения свободного объема, наполнение желудочков сердца затрудняется и это запускает механизмы компенсации. В первую очередь происходит увеличение силы и частоты сердечных сокращений. Со временем работа в таком режиме приводит к перегрузке сердечной мышцы и истощению компенсаторных ресурсов.
Клинические проявления заключаются в симптомах расстройств гемодинамики. Первым признаком буде цианоз и набухание шейных вен, при нагрузках, а позже и в состоянии покоя. Появляются отеки, от незначительной пастозности ног, до отеков брюшной и грудной полостей. Отмечают увеличение печени и снижение артериального давления.
Исходя из грубых анатомических нарушений, нетрудно сделать вывод, что единственным эффективным методом лечения будет хирургический. Современная методика лазерного «сбривания» пораженных участков является оптимальным способом оперативного лечение. Классическая перикардэктомия (удаление перикарда), обладает большим списком послеоперационных осложнений и прогноз такого перикардита сомнительный. Кроме того, лишь в 60% случаев происходит восстановление гемодинамических показателей, после операции.
Особые формы перикардитов
Учитывая тот факт, что изолированное поражение перикарда, при многих заболеваниях, крайне мало вероятны. Все же необходимо выделить особенности той или иной нозологической формы. Существуют специфические виды перикардитов. Виды поражения могут быть первичным и вторичным.
Вирусный агент
Сам вирус не столько повреждает ткани оболочки и самого сердца, как это происходит под воздействием собственной иммунной системы. Нередким явлением стало появление ВИЧ-ассоциированных вирусных перикардитов, с последующим присоединением к процессу бактериальной инфекции и грибков. Диагностика заключается в анализе крови на специфический вирусный антиген. Лечение состоит из противовирусной терапии и противовоспалительных препаратов. А после болезни назначают общеукрепляющую терапию.
Бактериальный агент
Является причиной такого явления, как бактериальный гнойный перикардит и, в отсутствии лечения, на фоне высокой температуры, почти всегда заканчивается летально. Чаще всего это следствие мигрирующей инфекции других органов и систем, в том числе проявления ревматического перикардита. Диагностика бактериальных перикардитов – это исследования гнойного содержимого, анализа повышенной температуры. Массивная антибактериальная терапия показана с момента установки диагноза. Необходимость в хирургическом дренировании решается индивидуально.
Туберкулезный перикардит
Выявить туберкулезный перикардит при его ассоциации с ВИЧ инфекцией не составляет труда. Диагностика этого перикардита заключается в поиске туберкулеза иной локализации и анализе образцов перикарда и пунктата на наличие микобактерии туберкулеза. Лечение туберкулезного перикардита сводится к терапии многокомпонентными противотуберкулезными средствами терапии. При необходимости назначается антиретровирусная терапия.
Перикардит при почечной недостаточности
Возникает у больных с декомпенсированными формами почечной недостаточности. Отдельно выделяют перикардит, возникающий после диализа (искусственная почка). Клиническая картина типична, риск тампонады достаточно велик. Лечение направлено на максимальную нейтрализацию дисфункции почек. В отдельных случаях производят перикардиоцентез.
Постинфарктный перикардит
Перикардит при инфаркте миокарда, возникает как реактивный процесс стенки сердечной сумки на ишемию миокарда, находящегося в непосредственной близости. Трудность состоит в дифференциации постинфарктного перикардита с кровотечением в полость перикарда. В первом случае основным принципом будет лечение последствий инфаркта, во втором же показана операция по жизненным показаниям. В непосредственном лечении самого перикардита предпочтение отдают ибупрофену.
Травмы
Травматический перикардит наблюдается при воздействии травмирующей силы в область сердца. Чаще всего возникает при проникающих ранениях, реже – при непроникающих. Отдельной графой стоят ятрогенные факторы (побочный эффект врачебных манипуляций в данной области). Диагностика не составляет сложности. При подозрении на кровотечение проводят экстренную операцию, в иных случаях показано лечение медикаментозными средствами и динамическое наблюдение.
Редкие формы
К редким формам перикардитов можно смело отнести изолированные грибковые поражения, паразиты, переданные от животных. Хилоперикард – редкая врожденная аномалия или результат травмы, суть которой сводится к попаданию лимфы в полость сердечной сумки. Возможен токсичный перикардит, вызванный лекарственными и другими веществами. Причины возникновения и характер течения бывают различными, точно такими же бывают методы лечения, в том числе и народными средствами.
